Trigeminal neuralgia after corneal transplantation - a case report / Neuralgia do trigêmeo pós-transplante de córnea - relato de caso

ABSTRACT Description of a patient with Fuchs endothelial dystrophy submitted to a corneal transplant, performed by Descemet membrane endothelial keratoplasty, which evolved with sudden, paroxysmal pain in the frontotemporal region, postoperatively. Due to the ophthalmologic picture of the patient, the attending physician believed in possible rejection of the graft, neglecting the complaint of pain. Even after a successful second transplant, performed due to primary failure, disabling pain persisted and the physician did not manage it. After years of investigation, consulting with several specialists, it was concluded the patient presented trigeminal neuralgia that had not been treated since the surgical procedure. In addition, it led to several psychosocial consequences. Therefore, it is essential to be aware trigeminal neuralgia is a possible outcome of corneal transplantation, and its symptoms should not be neglected by the attending physician, thus contributing to better management for transplanted patients.

RESUMO Descrição do relato de caso de uma paciente com distrofia endotelial de Fuchs submetida a transplante de córnea, realizado pela técnica DMEK, que evoluiu com quadro de dor súbita, paroxística, em região frontotemporal, no pós-operatório. Devido ao quadro oftalmológico da paciente, o médico assistente acreditava em possível rejeição do enxerto, negligenciando a dor. Mesmo após sucesso do segundo transplante, realizado devido à falência primária, as dores incapacitantes persistiam, e nenhuma conduta, por parte do médico, foi realizada. Após anos de investigação, mediante consultas com diversos especialistas, concluiu-se que a paciente apresentava um quadro de neuralgia do nervo trigêmeo que não tinha sido tratada desde a realização do procedimento cirúrgico. Além disso, apresentava uma série de consequências psicossociais. Portanto, torna-se imprescindível entender que a neuralgia do nervo trigêmeo é um possível desfecho do transplante de córnea, e seus sintomas não devem ser negligenciados por parte do médico assistente, contribuindo para melhores condutas para os pacientes transplantados.

Tratamento do olho cego doloroso por glaucoma neovascular com ciclofotocoagulação transescleral / Transescleral cyclophotocoagulation treatment for painful eye with glaucoma neovascular

Resumo Objetivo: Avaliar a efetividade e o perfil de segurança da ciclofotocoagulação transescleral padrão (CTCTE) e sua variação técnica denominada slow cooking (CTCTE SC) em pacientes com olho cego doloroso por glaucoma neovascular. Métodos: Pacientes foram submetidos a exame oftalmológico, graduando o nível da dor através de escala gráfica/numérica e divididos em dois grupos, um para tratamento com CTCTE e outro CTCTE SC. O acompanhamento foi realizado no primeiro, trigésimo e nonagésimo dias. Resultados: Dos 26 pacientes inclusos, 11 (42,3%) eram do sexo masculino. A idade média dos pacientes foi de 69 anos. Destes, 16 pacientes foram submetidos ao tratamento CTCTE e 10 pacientes a CTCTE SC. A pressão intraocular (PIO) teve média pré tratamento de 49 ± 23 mmHg no grupo CFCTE e medias no 1º, 30º e 90º dias pós-operatórios respectivamente: 32 ± 24 mmHg, 38 ± 18 mmHg, 43 ± 10 mmHg. No grupo submetido a técnica CFCTE SC a PIO prévia foi 54 ± 16 mmHg e médias no 1º, 30º e 90º dias pós-operatórios respectivamente: 38 ± 22 mmHg, 39 ± 10 mmHg , 44 ± 09 mmHg. A redução da dor foi efetiva em 88,4% pacientes. Durante o pós-operatório foi verificado hiperemia, quemose e hifema. Não foram observadas complicações graves. Conclusão: O tratamento do olho cego doloroso com ciclofotocoagulação transescleral com baixa carga foi um procedimento seguro e eficaz na resolução da dor, mas apresentou um baixo nível de redução da pressão intraocular em ambas técnicas usadas.

Abstract Objective: To evaluate the effectiveness and safety profile of standard transescleral cyclophotocoagulation (CTCTE) and its technical variation of slow cooking (CTCTE SC) in patients with neovascular glaucoma pain. Methods: Patients underwent ophthalmological examination, grading their pain level through a graphical / numerical scale and divided into two groups, one for treatment with CTCTE and another CTCTE SC. Follow-up was performed on the first, thirtieth and ninetieth days. Results: Of the 26 patients included, 11 (42.3%) were male. The average age of the patients was 69 years. Of these, 16 patients underwent CTCTE treatment and 10 patients underwent CTCTE SC. Intraocular pressure (IOP) had a mean pre-treatment of 49 ± 23 mmHg in the CFCTE group and medians at the 1st, 30th and 90th postoperative days respectively: 32 ± 24 mmHg, 38 ± 18 mmHg, 43 ± 10 mmHg. In the group submitted to the CFCTE SC technique, the previous IOP was 54 ± 16 mmHg and averages on the 1st, 30th and 90th postoperative days respectively: 38 ± 22 mmHg, 39 ± 10 mmHg, 44 ± 09 mmHg. Pain reduction was effective in 88.4% patients. During the postoperative period, hyperemia, chemosis and hyphema were observed. No serious complications were observed. Conclusion: Painful blind eye treatment with low load transscleral cyclophotocoagulation was a safe and effective procedure for pain resolution, but presented a low level of intraocular pressure reduction in both techniques used.

Triancinolona intra-vítrea e clorpromazina retrobulbar como alternativas ao manejo do olho cego doloroso / Intravietrea trianciclone and retotubulbar chlorpromazine as alternative to blind paintful eye manegement

RESUMO Objetivo: O objetivo desde estudo foi avaliar a efetividade da triancinolona intra-vítrea e da clorpromazina retrobulbar como alternativas no manejo da dor ocular em olhos cegos. Métodos: Este foi um estudo prospectivo intervencionista não-randomizado de pacientes com olho cego doloroso não responsivo ao tratamento tópico e sem indicação de evisceração atendidos no Serviço de Oftalmologia do Hospital Governador Celso Ramos no ano de 2010. Após exame oftalmológico e ultrassonografia ocular modo B, os pacientes foram divididos em dois grupos. Pacientes do Grupo 1 possuíam glaucoma intratável e receberam injeção retrobulbar de clorpromazina 2,5ml, e pacientes do Grupo 2 possuíam olhos phthisicos com componente inflamatório e receberam injeção intra-vítrea de triancinolona 0,3ml. Foram realizadas avaliações com 1, 3 e 6 meses após o procedimento e a dor quantificada de forma subjetiva em uma escala de 0 a 10 (sem dor e com o máximo de dor, respectivamente). Resultados: Foram incluídos 38 olhos, sendo 15 no Grupo 1 e 21 no Grupo 2. Houve predomínio do sexo masculino e idade média de 54 anos. A causa mais prevalente de olho cego doloroso foi o glaucoma neovascular. Tanto a injeção de clorpromazina retrobulbar quanto a de triancinolona intra-vítrea mostraram-se eficazes no controle da dor ocular em olhos cegos no período do estudo (p<0,001). Ocorreu uma redução de 77,1% no uso de colírios (p<0,01) após a aplicação das medicações. Conclusão: Tanto a injeção de clorpromazina retrobulbar quanto a de triancinolona intra-vítrea mostraram resultados significativos no controle da dor ocular em olhos cegos, além de uma redução no uso de colírios. A clorpromazina é um medicamento de baixo custo, com melhor perfil de efeitos adversos e mostrou resultados discretamente melhores relação à triancinolona. Possíveis viéses identificados no estudo são o de tempo e seleção.

ABSTRACT Objective: The objective of this study was to evaluate the efficacy of intravitreal triamcinolone and retrobulbar chlorpromazine as alternatives in the management of ocular pain in blind eyes. Methods: This was a non-randomized interventional prospective study of patients with painful blind eye unresponsive to topical treatment and without indication of evisceration treated at the Hospital Governador Celso Ramos Ophthalmology Service in 2010. After ocular examination and ocular B mode ultrasound, patients were divided into two groups. Group 1 patients had intractable glaucoma and received retrobulbar injection of chlorpromazine 2.5ml, and Group 2 patients had phthisics eyes with inflammatory component and received intravitreal triamcinolone injection 0.3ml. Evaluations were performed at 1, 3 and 6 months after the procedure and quantified pain subjectively on a scale from 0 to 10 (no pain and maximum pain, respectively). Results: 38 eyes were included, 15 in Group 1 and 21 in Group 2. There was a predominance of males with a mean age of 54 years. The most prevalent cause of painful blind eye was the neovascular glaucoma. Any retrobulbar injection of chlorpromazine as the intravitreal triamcinolone shown to be effective in the control of ocular pain in the eye blind study period (p <0.001). There was a 77.1% reduction in eye drops (p <0.01) after application of medication. Conclusion: Both the retrobulbar injection chlorpromazine as the intravitreal triamcinolone showed significant results in the control of ocular pain in blind eyes, and a reduction in the use of eye drops. Chlorpromazine is a low cost product, with a better adverse effect profile and showed slightly better results compared to triamcinolone. Potential bias identified in the study are the time and selection.

Treatment of patients with painful blind eye using stellate ganglion block / Tratamento de pacientes portadores de olho cego doloroso por meio de bloqueio de gânglio estrelado

BACKGROUND AND OBJECTIVES: management of pain in painful blind eyes is still a challenge. Corticosteroids and hypotensive agents, as well as evisceration and enucleation, are some of the strategies employed so far that are not always effective and, depending on the strategy, cause a deep emotional shock to the patient. Given these issues, the aim of this case report is to demonstrate a new and viable option for the management of such pain by treating the painful blind eye with the stellate ganglion block technique, a procedure that has never been described in the literature for this purpose. CASE REPORT: six patients with painful blind eye, all caused by glaucoma, were treated; in these patients, VAS (visual analogue scale for pain assessment, in which 0 is the absence of pain and 10 is the worst pain ever experienced) ranged from 7 to 10. We opted for weekly sessions of stellate ganglion block with 4 mL of bupivacaine (0.5%) without vasoconstrictor and clonidine 1 mcg/kg. Four patients had excellent results at VAS, ranging between 0 and 3, and two remained asymptomatic (VAS = 0), without the need for additional medication. The other two used gabapentin 300 mg every 12 h. CONCLUSION: currently, there are several therapeutic options for the treatment of painful blind eye, among which stand out the retrobulbar blocks with chlorpromazine, alcohol and phenol. However, an effective strategy with low rate of serious complications, which is non-mutilating and improves the quality of life of the patient, is essential. Then, stellate ganglion block arises as a demonstrably viable and promising option to meet this demand.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: o manejo da dor em olhos cegos dolorosos ainda é um desafio. Corticosteroides e hipotensores, bem como evisceração e enucleação, são algumas das estratégias até então empregadas, nem sempre eficazes e que, a depender da estratégia, causam um profundo abalo emocional no paciente. Dadas essas questões, o objetivo deste relato de caso é demonstrar uma nova e viável opção para o manejo desse tipo de dor por meio do tratamento do olho cego doloroso com bloqueios de gânglio cervicotorácico, técnica nunca descrita na literatura para esse fim. RELATO DE CASO: foram tratados seis pacientes portadores de olho cego doloroso, todos por glaucoma, nos quais a EVA (escala visual analógica para avaliação da dor em que 0 é ausência de dor e 10 é a maior dor já experimentada) variava de 7 a 10. Optou-se por sessões semanais de bloqueio de gânglio cervicotorácico com 4 mL de bupivacaína (0,5%) sem vasoconstritor e clonidina 1 mcg/Kg. Quatro pacientes apresentaram excelente resultado EVA, com variação entre 0 e 3, e dois permaneceram assintomáticos (EVA = 0), sem necessidade de medicação suplementar. Os outros dois usaram gabapentina 300 mg de 12 em 12 horas. CONCLUSÃO: atualmente, várias são as opções terapêuticas para o tratamento do olho cego doloroso, entre as quais se destacam os bloqueios retrobulbares com clorpromazina, álcool e fenol. No entanto, uma estratégia eficaz, com pequeno índice de complicações graves, não mutilante e que melhore a qualidade de vida do paciente é imprescindível. O bloqueio do gânglio cervicotorácico surge, pois, como uma opção comprovadamente viável e promissora para atender a essa demanda.

Perda súbita da acuidade visual / Sudden loss of visual acuity

A perda visual súbita é uma situação que gera grande ansiedade nos pacientes, tornando-se, portanto, queixa bastante frequente em emergências. Este artigo visa fornecer ferramentas para que o clínico saiba reconhecer as doenças mais comuns que acarretam esse sintoma e realizar o manejo inicial correto para tomar as primeiras medidas antes da avaliação do oftalmologista.

Sudden vision loss is a situation that creates great anxiety in patients, making it therefore quite frequent complaint in emergencies. This article aims to provide tools for the clinical learn to recognize the most common diseases that cause this symptom and perform the correct initial management to take the first steps before ophthalmologist evaluation.

Principais afecções oftalmológicas no pronto-socorro / Main ophthalmic diseases in the emergency room

As patologias oftalmológicas no pronto-socorro são bastante frequentes e muitas vezes causam dúvidas quanto ao seu manejo inicial e a real necessidade de encaminhamento para um serviço de oftalmologia. Este artigo tem como objetivo apresentar algumas das patologias recorrentes no pronto-socorro e mostrar como aborda-las de forma prática e objetiva.

The ophthalmic disorders in the emergency room are quite frequent and often cause doubts about its initial management and the real need for referral to an eye care service. This article aims to present some of recurrent disease in the emergency room and show how them can be approached in a practical and objective way.

Estudo da topografia do músculo esfenomandibular / Topographic study of the sphenomandibular muscle

The temporal muscle is housed in the fossa of the bone bearing its name – the temporal bone. Its origin, body, and insertion have been well studied, and it has been described as a muscle consisting of three bundles and responsible for various functions. The advancement of technology has allowed the observation of yet another muscle next to this bundle of fibers and above the temporal muscle, namely the sphenomandibular muscle. The present study was designed to study the topography of the sphenomandibular muscle. Ten anatomical sets (five cadavers) were dissected with the intention of displaying the topography of the temporal and sphenomandibular muscles using the techniques of cutting and folding and conventional cross cuts. The folding of the structures and mapping of the muscles was carried out on four cadavers, analyzing their origins and describing their bodies and insertions. On another cadaver, cross-sectional (horizontal), 2 mm-thick slices were made in a sequential manner. We observed the topography of the muscle and its relationship with adjacent structures. The sphenomandibular muscle was found to be independent of the temporal muscle, for its origin is in the zygomatic-frontal complex, lateral to the orbit and overlaying the fiber of the anterior bundle of the temporal muscle. Its body is separated from the body of the temporal muscle by a thin fascia and is inserted on an oblique line external to the mandible presenting, therefore, its origin, body, and insertion independent of the origin, body, and insertion of the temporal muscle.

O músculo temporal fica alojado na fossa temporal do osso de mesmo nome. Sua origem, corpo e inserção são bem estudados, e ele tem sido descrito como um músculo constituído por três feixes e responsável por várias funções. O avanço da tecnologia permitiu a constatação da existência de outro músculo junto ao feixe anterior do músculo temporal, a saber, o músculo esfenomandibular. O presente trabalho, que teve por objetivo estudar a topografia dos músculos esfenomandibulares em 10 peças anatômicas (cinco cadáveres) humanas. Os cadáveres foram dissecados buscando evidenciar a topografia dos músculos temporal e esfenomandibular, através das técnicas de rebatimento ou convencional em quatro cadáveres e de cortes transversais, em um. Em oito peças foi realizado rebatimento das estruturas e mapeamento dos músculos, analisando-se sua origem, descrevendo-se o seu corpo e suas inserções. Em outro espécime foram feitos cortes transversais (horizontais), em fatias de 2 mm de espessura, peças estas que foram estudadas de forma sequencial, do primeiro corte até o ultimo. Observou-se a topografia e a relação com estruturas contiguas. Verificou-se que o músculo esfenomandibular é uma entidade muscular independente do músculo temporal, pois apresenta origem no complexo zigomático-frontal, lateral da órbita e sobrepondo às fibras do feixe anterior do músculo temporal. Seu corpo apresenta separado do corpo do músculo temporal por uma fina fáscia e inserção na borda anterior do processo coronoide (linha oblíqua externa da mandíbula), apresenta portando, origem, corpo e inserção independente da origem, corpo e inserção do músculo temporal.